Pflegeversicherung


Das Pflegeversicherungsgesetz

Pflegebedürftigkeit bringt für die Betroffenen und ihre Angehörigen hohe physische, psychische und finanzielle Belastungen mit sich. Bis vor 18 Jahren wurden viele pflegebedürftige Menschen oft zum Sozialfall. Für die Unterbringung in einem Pflegeheim reichte selbst eine gute Rente manchmal nicht aus. Mehr als zwei Drittel der Heimbewohner waren deshalb auf Sozialhilfe angewiesen. In vielen Fällen hat das Sozialamt dann die erwerbstätigen Familienangehörigen zu finanziellen Leistungen herangezogen.
Diesen Zustand soll das Pflegeversicherungsgesetz aus dem Jahre 1995 mildern. Seitdem sind alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten in die gesetzliche Pflegeversicherung einbezogen. Alle privat Krankenversicherten müssen eine private Pflegeversicherung abschließen. Die pflegebedingte Sozialhilfeabhängigkeit wurde dadurch erheblich verringert.
Die versicherungspflichtig Beschäftigen bezahlen die Leistungen der Mitglieder, die Pflege benötigen. Die Ausgaben werden durch die Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber jeweils zur Hälfte finanziert. Seit dem 1. Januar 2005 existieren  unterschiedliche Beitragssätze für Kinderlose und Versicherte mit Kind. Der Gesetzgeber hat damit auf ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2001 reagiert. Dieses gab vor, dass die Betreuung und Erziehung von Kindern bei der Bemessung des Beitrags zur Pflegeversicherung angemessen berücksichtigt werden müssen.
Ziel der gesetzlichen Pflegeversicherung ist es, den Betroffenen trotz ihres Hilfebedarfs möglichst lange ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen und die häusliche Pflege durch Ehepartner, Familie, Nachbarn und ausgebildete Pflegekräfte zu stärken.

Das Pflegegutachten

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. als Dachverband MDS) oder bei  Versicherten der Knappschaft vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.

Der Gutachter stellt – gegebenenfalls auch anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen.

Die Pflegestufen

Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Je nach dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingestuft (§ 15 SGB XI).

Die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens.

Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegekasse beanspruchen kann

Ausschlaggebend für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist letztlich der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegepersonen benötigen, um die erforderliche Hilfe bei den maßgeblichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu leisten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege und der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung werden gesondert betrachtet.

Grundpflege bedeutet Hilfe bei den Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hilfe kann auch die Beaufsichtigung oder der Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bedeuten.

  • Pflegestufe I   – erhebliche Pflegebedürftigkeit,
  • d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.
  • Pflegestufe II  – schwere Pflegebedürftigkeit,
  • d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mehr als 120 Minuten täglich.
  • Pflegestufe III – schwerste Pflegebedürftigkeit,
  • d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss mehr als 240 Minuten täglich betragen.

Bei Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der aber nicht das (zeitliche) Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, wird umgangssprachlich von der „Pflegestufe 0“ gesprochen.

Trotz des vorhandenen Hilfebedarfs erbringt die Pflegeversicherung hier im allgemeinen keine Leistungen.

Eine Ausnahme besteht seit dem 1. Juli 2008 für Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte, die bereits bei „Pflegestufe 0“ Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung beanspruchen können .

Der Widerspruch

Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen (§§ 78 ff. Sozialgerichtsgesetz). In diesem Zusammenhang kann es sinnvoll sein, das Gutachten, welches durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK)  erstellt wurde, direkt anzufordern und die Gründe der  Ablehnung nachzulesen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats ab dem Zugang des Bescheides einzulegen.

 

Ein Widerspruch oder eine Klage kann zum Beispiel begründet sein, wenn

  • die bewilligte Pflegestufe nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht;
  • eine beantragte Leistung hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung zu
  • Unrecht abgelehnt wurde;
  • ein Versicherter in seinen Rechten bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags-
  • oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegekasse verletzt worden ist.


Das Pflegegeld

Pflegegeld erhalten Versicherte, wenn die Pflege von Angehörigen oder Bekannten ehrenamtlich übernommen wird. Ab 1. Januar 2013 werden folgende Beträge gezahlt:

Pflegestufe I    - 235 Euro monatlich

Pflegestufe I    - 305 Euro monatlich*

Pflegestufe II   - 440 Euro monatlich

Pflegestufe II   - 525 Euro monatlich*

Pflegestufe III  - 700 Euro monatlich

*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe I bzw. II nach § 45a SGB XI

Die Pflegesachleistungen

Pflegesachleistungen werden für den Einsatz von ambulanten Pflegediensten gezahlt. Diese rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, und zwar bis zu folgenden Beträgen (ab 1. Januar 2013):

Pflegestufe I    -    450 Euro monatlich

Pflegestufe I    -    665 Euro monatlich*

Pflegestufe II   - 1.100 Euro monatlich

Pflegestufe II   - 1.250 Euro monatlich*

Pflegestufe III  - 1.550 Euro monatlich

*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe I bzw. II nach § 45a SGB XI

 

 

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